前段时间，一位妈妈拿着孩子颅咽管瘤的病案资料和保险公司的拒赔通知书来找我，问我还能不能翻案？

　　孩子出生后不久，妈妈给孩子投保了50万的重疾险。2023年年初，孩子诊断出了颅咽管瘤，做了开颅手术。

　　手术后妈妈申请重疾险的理赔，保险公司以“被保险人本次就诊为保险合同中规定的责任免除范围中的先天性畸形”为由，下了拒赔通知书。

　　颅咽管瘤，是一种常见的胚胎期颅咽管的残余组织发生的先天性颅内良性肿瘤。颅咽管瘤的异名很多，与起始部位和生长有关，如鞍上囊肿、颅颊囊肿瘤、垂体管肿瘤、造釉细胞瘤、上皮囊肿、釉质瘤等。

　　颅咽管瘤发病率约占颅内肿瘤的4％。对儿童来说，是最常见的先天性肿瘤，占鞍区肿瘤的第一位。本病可以发生在任何年龄，但70％是发生在15岁以下的儿童和少年。

　　其主要临床特点有下丘脑-垂体功能紊乱、颅内压增高、视力及视野障碍、尿崩症以及神经和精神症状。治疗主要为手术切除肿瘤。

　　可以看到，保险合同中先天性畸形的确定依据是世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版，即ICD-10。

　　而在ICD-10中，只有疾病编码属于Q00-Q99，即只有疾病编码是Q开始的疾病，才是保险合同中免责范围内的先天性畸形。

　　而颅咽喉瘤在ICD-10中的疾病编码是D44.4，并不是ICD-10中认定的Q开头的先天性畸形的疾病编码。

　　所以，从保险合同中，先天性畸形参考的标准——ICD-10的疾病编码来看：

　　如果已经确诊颅咽管瘤，并且做了开颅手术，可以申请重大疾病中的“颅脑手术”或者“严重非恶性颅内肿瘤”的理赔。

　　遇到先天性疾病的拒赔，不要慌。临床上认定的先天性疾病可能并不是保险合同中免责范围内的先天性畸形。

　　寻找病案资料中医生写好的疾病编码，以及这种疾病在ICD-10中的疾病编码。然后做好和保险公司谈判的准备。

　　当然，如果你有专业又靠谱的保险经纪人，这些事情你都不用忙活操心啦，交给她就行。

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